BESARAN TARIF UPT PUSKESMAS LUBUK MUDA
LAMPIRAN 1
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKALIS
NOMOR 8 TAHUN 2023
TENTANG
PAJAK DAEARAH DAN RETRIBUSI DAERAH
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF
RETRIBUSI JASA UMUM
PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN BENGKALIS
A.
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rawat Jalan dan Rawat
Inap
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1. |
Pelayanan rawat jalan |
10.000 |
|
2. |
Pelayanan rawat inap |
|
|
|
Non kelas |
150.000 |
|
|
One Day Care |
70.000 |
|
3. |
Tambahan biaya visite dokter dan dokter spesialis |
|
|
|
Dokter umum |
10.000 |
|
|
Dokter spesialis |
30.000 |
B.
Pelayanan tindakan gawat darurat
|
No |
Jenis pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1. |
Terapi
inhalasi nebulizer |
30.000 |
|
2. |
Injeksi/kali |
5.000 |
|
3. |
Resusitasi
|
50.000 |
|
4. |
Tindakan
Hecting, < 5 |
15.000 |
|
5. |
Tindakan
Hecting 5-15 |
30.000 |
|
6. |
Tindakan
Hecting, > 5 |
45.000 |
|
7. |
Ganti
perban |
5.000 |
|
8. |
Debridemen
luka |
15.000 |
|
9. |
Ekstraksi
kuku |
20.000 |
|
10. |
a.
Ekstraksi korpus alienum : b.
Ekstremitas c.
Mata d.
Telinga e.
Hidung |
15.000 25.000 20.000 20.000 |
|
11. |
Eksplorasi
luka tusuk |
15.000 |
|
12. |
Pertolongan
luka bakar |
15.000 |
|
13. |
Pemasangan
kateter |
10.000 |
|
14. |
Pemasangan
infus (i.v.line) pasien > 12 thn |
10.000 |
|
15. |
Pemasangan
infus (i.v.line) pasien < 12 thn |
15.000 |
|
16. |
Minor-Surgery
Ringan |
30.000 |
|
17. |
Minor-Surgery
Sedang |
50.000 |
|
18. |
Terapi
pemberian oksigen / hari |
100.000 |
C.
Pelayanan tindakan medik dan terapi
|
No |
Jenis pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1. |
Tindik
Daun Telinga |
10.000 |
|
2. |
Spoling
Mata |
10.000 |
|
3. |
Pencabutan
Gigi Susu per Gigi |
17.500 |
|
4. |
Pencabutan
Gigi susu dengan Faktor penyulit |
22.500 |
|
5. |
Pencabutan
Gigi tetap anterior per Gigi |
30.000 |
|
6. |
Pencabutan
Gigi tetap posterior per Gigi |
50.000 |
|
7. |
Pencabutan
Gigi tetap dengan faktor penyulit |
100.000 |
|
8. |
Penambalan
sementara Gigi susu per Gigi |
15.000 |
|
9. |
Penambalan
tetap Gigi Susu per Gigi |
20.000 |
|
10. |
Penambalan
sementara Gigi permanen per Gigi |
20.000 |
|
11. |
Penambalan
tetap GIC Gigi permanen per Gigi |
50.000 |
|
12. |
Insisi
Abses Gigi |
30.000 |
|
13. |
Pembersihan
Karang Gigi / Scalling dengan Indikasi |
100.000 |
|
14. |
Pembersihan
Karang Gigi / Scalling untuk pemeliharaan Kesehatan |
75.000 |
|
15. |
Penambalan
Sinar |
100.000 |
|
16. |
Sirkumsisi
Pria |
250.000 |
|
17. |
Terapi
Krio |
150.000 |
|
18. |
Akupresur
|
30.000 |
|
19. |
Iva
Test |
100.000 |
|
20 |
Pembersihan karang gigi |
100.000 |
|
21 |
Pemeriksaan HIV |
100.000 |
|
22 |
Pemeriksaan buta warna |
100.000 |
|
23 |
Pemeriksaan hepatitis |
100.000 |
|
24 |
Mandi bayi |
50.000 |
|
25 |
Pijat bayi |
75.000 |
|
26 |
P3K |
200.000 |
|
27 |
Pemeriksaan gigi |
10.000 |
|
28 |
konsultasi |
20.000 |
|
29 |
Keterangan rujukan dokter |
10.000 |
|
30 |
Perawatan gigi tiruan / gigi palsu |
|
|
|
a. Gigi tiruan lepasan |
|
|
|
1) Gigi pertama +plat per rahang |
800.000 |
|
|
2) Gigi kedua (dan seterusnya) per gigi |
500.000 |
|
|
b. Gigi tiruan akar |
|
|
|
1) Mahyoya jacket pergigi |
1.800.000 |
|
|
2) Crown dan Bridge pergigi |
1.900.000 |
|
31 |
Perawatan saluran akar (diluar tambahan permanen) |
|
|
|
a. Ganti obat dan tambalan |
20.000 |
|
|
b. Pembentukan saluran akar |
75.000 |
|
|
c. Pengisian saluran akar |
50.000 |
D. Pelayanan
tindakan rawat inap
|
No |
Jenis pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1. |
Injeksi
/ Kali |
5.000 |
|
2. |
Tukar
Perban |
5.000 |
|
3. |
Debridemen
Luka |
15.000 |
|
4. |
Suction |
10.000 |
|
5. |
Terapi
Inhalasi Nebulizer |
30.000 |
|
6. |
Resusitasi |
50.000 |
|
7. |
Pemasangan
Kateter |
10.000 |
|
8. |
Aff
Kateter |
5.000 |
|
9. |
Pemasangan
Infus (i.v.line) pasien diatas 12 th |
10.000 |
|
10. |
Pemasangan
Infus (i.v.line) pasien dibawah 12 th |
15.000 |
E. Pelayanan kebidanan dan neonatal
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1. |
Paket
Pemeriksaan Ante Natal Care (ANC) / kunjungan rumah |
20.000 |
|
2. |
Pemeriksaan
Post Natal Care (PNC) / Neonatus per kali kunjungan rumah |
25.000 |
|
3. |
Persalinan
Normal oleh Bidan |
700.000 |
|
4. |
Persalinan
Normal oleh Dokter |
800.000 |
|
5. |
Pemasangan
Tindakan pasca persalinan (missal: manual placenta) |
175.000 |
|
6. |
Pemasangan
pendarahan pasca keguguran persalinan pervaginaan dengan Tindakan emergency
dasar dipuskesmas PONED |
750.000 |
|
7. |
Pelayanan
Pra rujukan pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal |
125.000 |
|
8. |
Pemasangan
IUD |
100.000 |
|
9. |
Pencabutan
IUD |
100.000 |
|
10. |
Pemasangan
Implant |
100.000 |
|
11. |
Pencabutan
Implant |
100.000 |
|
12. |
Penanganan
komplikasi KB pasca persalinan |
125.000 |
|
13. |
Pelayanan
suntik KB |
15.000 |
F. Pelayanan pemeriksaan penunjuang diagnostik
1.
Pelayanan Diagnostik Elektromedik
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1. |
EKG |
15.000 |
|
2. |
USG |
25.000 |
2.
Pelayanan Laboratorium Klinik
a. Darah Rutin
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1. |
Esonofil
|
5.000 |
|
2. |
Eritrosit
|
5.000 |
|
3. |
Golongan
Darah |
10.000 |
|
4. |
Hematokrit
|
10.000 |
|
5. |
Hemoglobin |
5.000 |
|
6. |
Hitung
Jenis Leukosit |
5.000 |
|
7. |
Laju
Endap Darah |
5.000 |
|
8. |
Leukosit
|
5.000 |
|
9. |
Malaria
|
5.000 |
|
10. |
Masa
Pembekuan |
5.000 |
|
11. |
Masa
Pendarahan |
5.000 |
|
12. |
Retikulosit
|
5.000 |
|
13. |
Thrombosit
|
10.000 |
|
14. |
Widal
Test |
20.000 |
|
15. |
Darah
Rutin Lengkap |
30.000 |
b. Urine
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1 |
Urine rutin (Rapid test) |
10.000 |
|
2 |
USG rutin (mindray) |
20.000 |
|
3 |
PH |
5.000 |
|
4 |
Protein |
5.000 |
|
5 |
Kehamilan |
5.000 |
c. Feses
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1 |
Bakteri |
10.000 |
|
2 |
Mikroskopis |
5.000 |
d. Sputum
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1 |
Sputum |
10.000 |
e. Pemeriksaan Napza
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1 |
Pemeriksaan Napza |
290.000 |
3.
Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi dan
Laboratorium Lainnya
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1. |
Asam
Urat |
10.000 |
|
2. |
Asam
Urat dengan Rapid Test (Stick) |
20.000 |
|
3. |
Glukosa
Darah PP |
15.000 |
|
4. |
Glukosa
Darah Puasa |
15.000 |
|
5. |
Glukosa
Darah Sewaktu |
15.000 |
|
6. |
Glukosa
Darah Sewaktu dengan Rapid Test (Stick) |
20.000 |
|
7. |
Glukosa
Toleransi Test |
15.000 |
|
8. |
Albumin
|
12.000 |
|
9. |
Alkali
fosfatase |
16.500 |
|
10. |
Bilirubin
Direk/Inderek |
12.000 |
|
11. |
Bilirubin
Total |
12.000 |
|
12. |
Gamma
GT |
16.500 |
|
13. |
Globulin |
12.000 |
|
14. |
Protein
Total |
12.000 |
|
15. |
SGOT |
20.000 |
|
16. |
SGPT |
20.000 |
|
17. |
Creatinin |
18.000 |
|
18. |
Creatinin
Cleaeance |
20.000 |
|
19. |
Urea
Clereance |
20.000 |
|
20. |
Ureum
|
12.000 |
|
21. |
Cholesterol
HDL |
20.000 |
|
22. |
Cholesterol
LDL |
20.000 |
|
23. |
Cholesterol
Total |
20.000 |
|
24. |
Cholesterol
Total dengan Rapid Test (Stick) |
25.000 |
|
25. |
Trigliserida
|
22.000 |
|
26. |
Dangue
Blot IgG |
54.000 |
|
27. |
Dangue
Blot IgM |
54.000 |
|
28. |
Sediaan
Langsung Pewarnaan BTA |
5.000 |
|
29. |
Sediaan
Langsung Pewarnaan Garam |
5.000 |
4.
Rapid Antigen
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1. |
RDT
-Ag |
109.000 |
5.
Pelayanan
Pemeriksaan Anak dan Imunisasi
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1 |
Pengobatan dan Konsultasi |
10.000 |
|
2 |
Imunisasi |
15.000 |
6.
Pelayanan KIA dan
KB
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1 |
Konseling KB |
10.000 |
|
2 |
Imunisasi catin dan ibu hamil |
20.000 |
|
3 |
Palno test |
15.000 |
|
4 |
Reduksi urine |
10.000 |
|
5 |
Protein urine |
10.000 |
|
6 |
HbsAg |
40.000 |
|
7 |
Pemeriksaan Sifilis |
40.000 |
G.
Pelayanan
Pengujian Kesehatan
Tarif
Kir Kesehatan tidak termasuk Jasa Pemeriksaan Penunjang Pelayanan
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1. |
Kir
Kesehatan: Kir
Pelajar / mahasiswa Kir
Umum Kir
Haji |
5.000 15.000 50.000 |
|
2. |
Pemeriksaan
Visum et Repertum (visum luar orang hidup) |
100.000 |
|
3. |
Pemeriksaan
Visum et Repertum (visum luar orang mati) |
150.000 |
H. Pelayanan Komunuikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1 |
Konseling jiwa |
|
|
2 |
Konseling reproduksi remaja |
|
|
3 |
Konsultasi kesehatan lingkungan |
|
|
4 |
Konseling Promkes |
|
|
5 |
Konseling gizi |
|
|
6 |
Spa bayi |
|
|
7 |
Pemeriksaan nifas |
|
|
8 |
Visum et Repertum |
|
|
9 |
Injeksi ABU |
|
|
10 |
Inkeksi ATS |
|
I. Pemakaian mobil Ambulance / Mobil jenazah Puskesmas
|
No |
Jenis Pelayanan |
Tarif (Rp) |
|
1 |
Dalam kota (per sekali kunjungan) |
100.000 |
|
2 |
Luar kota / daerah (dihitung biaya PP) |
1.887.000 |
BUPATI BENGKALIS,
KASMARNI
CATATAN :
1.
Pengobatan gratis
bagi warga Kabupaten Bengkalis
2. Tarif bayar berlaku bagi :
-
Bukan warga Kabupaten Bengkalis
-
Warga luar Kabupaten Bengkalis yang tidak
terdaftar sebagai peserta BPJS.
-
Pelayanan yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku